Unified Intake & Consent Package (Spanish)

I. Demografía y Registro del Paciente

Nombre del Paciente:
Nombre del Paciente:
Inicial
Apellido
Dirección Principal:
Dirección Principal:
Ciudad
Estado
Codigo Postal

II. Consentimiento General Integral para el Tratamiento

III. Acuerdo de Servicio y Política Financiera

IV. Privacidad, HIPAA y Divulgación de Información

V. Consentimiento de Telesalud y Condiciones de Cumplimiento

Preferencia de Consentimiento de Telesalud (Por favor seleccione una):

VI. Declaración de Derechos y Responsabilidades del Paciente de Florida

VII. Evaluaciones Clínicas de Ingreso

1. Estado de ánimo ansioso: Preocupaciones, anticipación de lo peor, aprensión (anticipación temerosa), irritabilidad.
2. Tensión: Sensación de tensión, imposibilidad de relajarse, reacciones con sobresalto, llanto fácil, temblores, sensación de inquietud.
3. Temores: A la oscuridad, a los desconocidos, a quedarse solo, a los animales grandes, al tráfico, a las multitudes.
4. Insomnio: Dificultad para dormirse, sueño interrumpido, sueño insatisfactorio y cansancio al despertar.
5. Intelectual (cognitivo): Dificultad para concentrarse, mala memoria.
6. Estado de ánimo deprimido: Pérdida de interés, insatisfacción en las diversiones, depresión, despertar prematuro, cambios de humor durante el día.
7. Síntomas somáticos generales (musculares): Dolores y molestias musculares, rigidez muscular, contracciones musculares, sacudidas clónicas, crujir de dientes, voz temblorosa.
8. Síntomas somáticos generales (sensoriales): Zumbidos de oídos, visión borrosa, sofocos y escalofríos, sensación de debilidad, sensación de hormigueo.
9. Síntomas cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, latidos vasculares, sensación de desmayo, extrasístole.
10. Síntomas respiratorios: Opresión o constricción en el pecho, sensación de ahogo, suspiros, disnea.
11. Síntomas gastrointestinales: Dificultad para tragar, gases, dispepsia, sensación de ardor, sensación de estómago lleno, vómitos, digestión lenta, borborigmos, diarrea, pérdida de peso, estreñimiento.
12. Síntomas genitourinarios: Micción frecuente, micción urgente, amenorrea, menorragia, aparición de la frigidez, eyaculación precoz, ausencia de erección, impotencia.
13. Síntomas autónomos: Boca seca, rubor, palidez, tendencia a sudar, vértigos, cefaleas de tensión, piloerección (pelos de punta).
14. Comportamiento en la entrevista: Tenso, agitación nerviosa, inquietud, pasearse, temblor de manos, ceño fruncido, suspiros, palidez, tragar saliva, taquicardia de reposo.
1. Poco interés o placer en hacer cosas
2. Sintiéndose decaído(a), deprimido(a), o sin esperanzas
3. Dificultad en caer o permanecer dormido(a), o dormir demasiado
4. Sintiéndose cansado o teniendo poca energía
5. Pobre de apetito o comer en exceso
6. Sintiéndose mal con usted mismo(a) – o que usted es un fracaso o que ha quedado mal con usted mismo(a) o con su familia
7. Dificultad en concentrarse en cosas, tales como leer el periódico o ver televisión
8. Moviéndose o hablando tan lento, que otras personas podrían notarlo? O lo contrario – muy inquieto(a) o agitado(a) que usted ha estado moviéndose mucho más de lo normal
9. Pensamientos de que usted estaría mejor muerto(a) o de alguna manera lastimándose a usted mismo(a)

VIII. Reconocimiento Principal y Firmas